高額療養費とは

高額療養費は、同じ月(1日~月末)までに、各医療機関(病院や薬局など)に支払った金額が高額になった場合に、一定額が支給される制度です。一般に、医療機関を受診し治療を受けると、医療の1割~3割を窓口で支払います(自己負担、一部負担金と呼んでいる部分です)。残る部分は、健康保険組合が負担しますが、医療費自体が高額になると、自己負担の部分も高額になってしまいます。高額療養費の制度は、突然重い病気になった場合にでも、負担する医療費が高額になりすぎないようにするため、自己負担の上限額を決めている制度で、健康保険組合や共済組合、国民健康保険など公的医療保険に設けられています。

年齢や所得に応じて違いがありますが、1か月(歴月単位)にかかる医療費(自己負担額)の上限が決まっていて、それを超えた分を支払ったら、その分は後日、加入している健康保険組合から払い戻し(還付)が受けられます。

自己負担月額の計算

いくら返ってくるのか、自分の自己負担額はどれくらいなのか、標準的な計算方法を下に紹介します。また、ウェブ上で簡易的な計算ができるサイト(外部リンク)もありますので、合わせてご確認ください。

70歳未満の場合

収入により負担上限額は変わります。平成27年1月からは次の5段階になっています。

所得区分 自己負担上限月額 多数回該当
低所得者
(住民税非課税)
35,400円 24,600円
年収約370万円以下 57,600円 44,400円
年収約370~約770万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
年収約 770~約1,160万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
年収約1,160万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
70歳以上の場合
所得区分 1カ月の負担の上限額
外来
(個人ごと)
現役並み所得者
(月収28万円以上などの
窓口負担3割の方)
44,400円 80,100円+
(総医療費−267,000円)✕1%
一般 12,000円 44,400円
低所得者
(住民税非課税)
(Ⅰ以外の方) 8,000円 24,600円
(年金収入のみの方の場合、
年金受給額80万円以下など、
総所得金額がゼロの方)
15,000円

 

多数該当について

先ほどの表に「多数回該当」という言葉が出てきました。負担上限額が決まっているとはいえ、毎月毎月、長期間高額の医療費を支払うのは厳しいため、その年で4回目からは上限額が下がる仕組みが用意されてます。これを「多数該当」と言っています。70歳未満の一般世帯の例では4回目以降の上限額は44,000円となります。

高額療養費で計算される費目や合算について

高額療養費における医療費の計算では、医療関係にかかった経費がすべて計算できるわけではありません。保険診療外の治療(保険外併用療養費の特別料金)や、入院時の食費・居住費の標準負担額、個室などに入った場合に請求される差額ベッド代、訪問看護の基本利用料以外などは計算の対象外です。

また、計算はその月の診療報酬明細書(レセプト)単位に行われます。医療機関単位に別の明細となったり、外来・入院で別になったります。大病院では診療科が複数にわたっても合計されますが、歯科と医科では異なる計算になります。レセプト単位に合計していく際、1レセプト当たり21000円の自己負担がかかることになっている点に注意して下さい。医療費として計上可能なものでも、下の図のようにそのまま合計できないことになります。かかる病院は変更が難しいと思われますが、かかりつけの薬局に処方箋を出すなど、ばらばらにならないような工夫も大事です。

限度額適用認定証を準備しましょう

高額療養費の制度は、「自己負担上限額を超えた支払い分が後日かえってくる」ものですが、実際に、自分のところにかえってくるまでは時間がかかります。加入している健康保険組合にもよりますが、3カ月程度はかかると言われています。また、必ずしも自動的に返ってくるわけではなく、患者自身が健康保険組合に申請することで初めて返ってくる場合もあります。このような場合、申請のタイミングによってはさらに時間がかかることも考えられます。

後でかえってくるとはいえ、入院が何カ月にもわたる場合など、毎月かかる医療費は無視できません。このようなときには、「後でかえる」ものでなく、「最初から上限額以上を払う必要をなくす」仕組みとして、「限度額適用認定証」があります。あらかじめ限度額適用認定証を健康保険組合に発行してもらい、入院先の病院に提出しておくと、窓口での支払額は、自己負担上限額までとなります。医療費が高額になると予想できる場合は、事前に健康保険組合などに申請して発行してもらっておくとスムーズです。

また、急遽入院する必要が生じて限度額適用認定証がない場合もあります。このような場合では、病院の入院手続きの際に相談すれば、いつまでに認定証が提出されれば限度額が適用できます、となるケースもあります。入院すると色々な説明をされると思いますが、お支払はとても気がかりな部分でもありますので、ぜひご確認ください。