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TEL.FAX：0476-77-7919　(留守電の場合はご用件を録音ください。折返しご連絡させていただきます)
E-Mail：info@poems.jp
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◆入会者ご本人について

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患者との続柄(必須)

本人夫妻父母子供その他

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◆患者ご本人について

氏名 (必須)

氏名（ふりがな）(必須)

生年月日

年 月 日

治療した（治療中）の病院

治療方法（方針）

未定造血幹細胞移植投薬（サリドマイド、レブラミド等）その他

治療開始年月

現在の病状

ご希望の連絡方法

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