入会申込フォーム

2019年1月28日

    入会を希望される方は、以下のフォームに必要事項を記入し、送信ボタンをクリックしてください。
    改めて担当者よりご連絡差し上げます。

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    【ご注意】
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    送信ボタンをクリックした後に、画面の下部に「送信できませんでした」と出る場合は、
    お手数ですが、電話・FAX・電子メールにてご連絡をお願いします。
    TEL.FAX:0476-77-7919 (留守電の場合はご用件を録音ください。折返しご連絡させていただきます)
    E-Mail:matsuo@poems.jp
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    ◆入会者ご本人について

    氏名 (必須)

    氏名(ふりがな)(必須)

    患者との続柄(必須)

    本人子供その他

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    住所(必須)

    メールアドレス (必須)

    電話番号(必須)

    FAX番号

    ◆患者ご本人について

    氏名 (必須)

    氏名(ふりがな)(必須)

    生年月日

    治療した(治療中)の病院

    治療方法(方針)

    未定造血幹細胞移植投薬(サリドマイド、レブラミド等)その他

    治療開始年月

    現在の病状

    ご希望の連絡方法